Accueil

  • Quelles leçons tirons-nous du passé ?

    Michel Caraël, coauteur de « L’épidémie de sida occultée en Afrique centrale pendant la décennie 1980. » L’Harmattan, Paris, 2020.

    Avant le SRAS-CoV-2, la grippe dite « espagnole » de 1918-19 avec ses 50-70 millions de morts était la dernière pandémie à avoir touché les pays les plus industrialisés. Mais elle a été effacée de la mémoire collective. Que pesaient ces malades alités peu glorieux alors que l’on honorait les millions de héros morts sur le champ de bataille ?

    Depuis, la majorité des nouvelles épidémies a affecté principalement les pays à faible revenu. Le continent africain a dû faire face au VIH, à Ebola, et à d’autres épidémies locales. L’Asie est devenue un terreau favorable aux virus avec une population vieillissante, l’urbanisation, des classes moyennes en expansion rapide, et des interactions humaines-animales étroites.

    Environ 75 % des infections émergentes du XXe siècle – Ebola, VIH, SRAS, H1N1- ont été des zoonoses. Ces infections animales transmises à l’homme sont provoquées par les mêmes causes : densités humaines, déforestation, accélération de la mobilité des personnes et des aliments. La plupart de ces pandémies, parfois très meurtrières, comme la grippe asiatique en 1957 et de Hong-Kong en 1968 n’ont pas laissé une forte empreinte historique en Europe.

    L’émergence du SRAS-Cov-2 de la famille des coronavirus aurait dû être tout, sauf une surprise[1]. Pourtant, à l’exception de quelques États, l’impréparation des gouvernements des pays à haut revenu a été effarante. Souvent dans le passé, ce sont les autorités sanitaires des pays à faible revenu qui ont tardé à faire face à l’urgence. Cette fois, ce sont les pays les plus industrialisés qui ont « gâché[2] » la réponse à la crise du Covid-19, alors qu’ils disposaient en principe des instruments scientifiques et technologiques pour ralentir sa vitesse d’expansion.

    Stupeur et tremblements

    Chaque épidémie est unique, par ses caractéristiques, ses modes de transmission, la vitesse de sa propagation, les populations qu’elle touche. Pourtant les études historiques montrent que les débuts de pandémie engendrent souvent les mêmes paniques et exclusions. La faillite des dirigeants est suivie de la tentation de contrôler les populations, accusées d’être responsables des maux qui les accablent.

    Lors de la pandémie du sida, les premiers cas avaient été décrits aux États-Unis dès 1981. Le caractère mondial de l’épidémie n’a été reconnu que tardivement, après la découverte du VIH, par l’Institut Pasteur de Paris et la mise au point des tests sérologiques. Avec l’engorgement des hôpitaux des capitales africaines par les malades du sida, la transmission hétérosexuelle du VIH devint évidente[3]. L’ampleur de cette pandémie suscita une immense frayeur. La perception du risque d’infection était totalement déconnectée de la réalité. Les premiers programmes nationaux de prévention du VIH ne furent lancés qu’en 1986.

    Les pandémies, miroir d’un monde interconnecté ?

    Pour les épidémies émergentes, la rapidité des mesures prises dès les premières flambées est déterminante pour limiter l’ampleur du phénomène. Les temps de doublement du nombre de cas déclarés de Covid-19 en Chine auraient dû déclencher l’alerte dès le début de suspicion d’une transmission d’un être humain à l’autre. Mais la Chine était loin, et l’Europe se sentait différente. En dix mois, plus de 30 millions d’infections sont déclarées dans le monde. Bien davantage quand on prend en compte les 40 % de personnes sans symptômes et non testées.

    La pandémie compte plus d’un million de morts. Personne ne peut prédire le niveau final de mortalité et de morbidité qu’elle provoquera. Environ 10 % des personnes atteintes présenteraient des séquelles variées pouvant aller jusqu’à l’incapacité de mener une vie normale. Comme cela a déjà été documenté pour d’autres infections à coronavirus[4].

    Mais tous étaient frappés

    La récente « mobilisation » des États contre la Covid-19 a été parfois ressentie injustifiée ou exagérée, comparée à l’indifférence du monde face à la faim ou la crise écologique. On oppose le taux de létalité de Covid-19, d’environ un pour cent, aux 40 millions de morts que provoquent chaque année les maladies non transmissibles. Pourtant, on ne peut mesurer une pandémie à l’aune de ce décompte macabre. Celle-ci a un potentiel de nuisance bien au-delà de la mortalité directe et indirecte : elle peut paralyser l’éducation, l’économie et la fabrique sociale de sociétés entières. Ce fut le cas durant des siècles avec la variole, le typhus, et plus récemment avec le VIH qui frappe surtout la tranche d’âge « productive », particulièrement dans les pays d’Afrique australe.  

    L’épidémie de peur qui accompagne la pandémie agit-elle comme une forme de vigilance face à l’incohérence des réponses nationales ? Elle est certainement une appréhension des bouleversements sociaux et économiques à venir. Elle a provoqué le confinement parfois spontané, souvent imposé, d’une partie de la population avec une hausse dramatique de la précarité, de la malnutrition et du chômage. La Banque mondiale prédit le basculement dans l’extrême pauvreté de 159 millions de personnes. Les différences de mortalité provoquée par la Covid-19 sont associées à la structure démographique, à la prévalence disparate de l’obésité, de l’hypertension, du diabète, et à la capacité des États à fournir des soins. D’autres facteurs comme les différences génétiques[5] et les réponses immunitaires préexistantes au coronavirus sont avancés. Ils pourraient expliquer la moindre létalité du coronavirus en Afrique sub-Saharienne, où seule l’Afrique du Sud a dû faire face à une haute prévalence de Covid-19. Ce qui n’a pas empêché les épidémies locales, y compris dans les bidonvilles, les chantiers de construction, les camps de réfugiés, et les prisons.

    Les premiers de « corvée »

    Le Sars-CoV-2 est trop souvent décrit de façon abstraite et biologique comme un virus qui circule entre des corps. Mais il n’infecte pas seulement des cellules ; il évolue avec les relations familiales et sociales, les pratiques de soins pour les personnes âgées, l’utilisation des transports en commun, les conditions de logement et de travail et l’accès aux soins.

    Pour le sida, il a fallu longtemps pour documenter le rôle des déterminants des comportements sexuels à risque, comme les rapports de pouvoir et de genre, les migrations, les inégalités de revenu et d’accès à la prévention et aux soins. Pour Covid-19, les connaissances sur l’hétérogénéité des risques d’infection et de mortalité et leurs causes socio-économiques émergent peu à peu[6].

    En France, une étude a montré une mortalité double du Covid-19 dans les communes les plus pauvres par rapport aux autres municipalités[7]. Les conditions de logement et une exposition au risque professionnel représentent jusqu’à 60 % de la différence de mortalité entre les municipalités pauvres et les autres.

    Une autre étude a comparé le nombre de décès en France entre mars-avril 2019 et 2020 en plein pic de Covid-19. L’excès de mortalité variait selon le pays de naissance des personnes décédées[8] : 22 % pour les décès de personnes nées en France, 54 % pour les personnes nées en Afrique du Nord. 114 % pour les personnes nées en Afrique subsaharienne. Quand on prend en compte la structure professionnelle, les revenus et les conditions de logements, la catégorie d’origine géographique disparaît, en France, comme aux États-Unis ou  en Grande-Bretagne. La prévention ne peut consister à marteler des messages : elle doit prendre en compte les aspects structurels comme les conditions de travail, de vie et de logement.

    Dans les pays à haut revenu, le taux de mortalité par coronavirus est plus élevé chez les hommes que chez les femmes. Celles-ci sont plus souvent infectées par le coronavirus, car elles sont plus nombreuses à travailler dans les secteurs mal rémunérés de première ligne[9]. Les saisonniers et les sans-papiers soumis à des conditions de travail précaires et illégales ont également montré des taux de contamination élevés[10].

    En Belgique, les statistiques de mortalité du Covid-19 par commune soulignent une concentration des infections parmi les communes les plus denses et les plus pauvres[11]. D’autres études en cours portent sur l’importance du taux d’infection sur les lieux de travail, notamment dans le secteur de santé et les maisons de repos et dans le secteur informel où les communautés d’origine étrangère sont surreprésentées.

    Un portail entre le monde d’hier et le prochain ?

    La pandémie du SRAS-CoV-2 pourrait-elle provoquer un changement vers un monde plus solidaire. L’importance des services publics a été reconnue, des mouvements de solidarité ont été créés pour atténuer la crise et la rendre plus humaine, avec une attention accrue pour les personnes âgées et le personnel de santé. D’autres indications sont de mauvais augure, comme le préfinancement public des géants pharmaceutiques par les États les plus riches (13 % de la population mondiale) pour obtenir la moitié des futures doses de vaccins. Cet usage de fonds publics se fait sans l’exigence d’un accès universel au vaccin, ce que réclament des coalitions comme Covax (12).

    Les leçons du sida ont montré que sans une forte implication des réseaux, des acteurs de la santé et des communautés touchées, les réponses à la pandémie resteront autoritaires et parcellaires, et creuseront les inégalités.

    Reste un futur incertain, plus proche du monde d’hier que d’un lendemain enchanteur.

    Source : Publié dans la revue « Santé conjuguée » Fédération des maisons médicale, Covid-19, An 1 de la pandémie, n° spécial, décembre 2020. https://www.maisonmedicale.org/-Sante-conjuguée.htlm

    Références


    [1] Morse S et al. Prediction and prevention of the next pandemic zoonosis. The Lancet 2012, 380, 9857: 1956-1965

    [2] Prasada Rao. A tale of two epidemics – Aids and Covid-19. https://pandemies.info/news/2020/05/06/une-histoire-de-deux-epidemies-le-sida-et-covid-19/

    [3] Caraël M, Van de Perre Ph, Karita E, Lepage Ph. L’épidémie de sida occultée en Afrique centrale pendant la décennie 1980. L’évidence scientifique à l’épreuve de la politique. Préface de Françoise Barré-Sinoussi. L’Harmattan, Paris, 2020. https://www.editions-harmattan.fr/index.asp?navig=catalogue&obj=livre&no=65394

    [4] Ahmet H, Patel K, Greenwood DC, et al. Long-term clinical outcomes in survivors of severe acute respiratory syndrome and Middle East respiratory syndrome coronavirus outbreaks after hospitalisation or ICU admission: A systematic review and meta-analysis. J Rehabil Med  2020 May 31;52

    [5] Hugo Zeberg & Svante Pääbo. The major genetic risk factor for severe COVID-19 is inherited from Neanderthals. Nature Medicine. 30 Sept 2020.  https://doi.org/10.1038/s41586-020-2818-3

    [6] Dubost CL,Pollack C et Rey S. Les inégalités sociales face  à l’épidémie de Covid-19. Les dossiers de la DREES. 62, Juillet 2020

    [7] Brandily P, Brébion C, Briole S, Khoury L. “A poorly understood disease? The unequal distribution of excess mortality due to COVID-19 across French municipalities. Paris school of economics. Working paper n° 44, Paris, 2020

    [8] Papon S, Robert-Bobée I. Une hausse des décès en mars-avril 2020. Institut national de la statistique et des études économiques  https://www.insee.fr/fr/statistiques/4627049

    [9] Wenham C, Morgan R, et al. COVID-19: the gendered impacts of the outbreak. The Lancet, 2020; 395, 10227:846-848

    [10] Inserm. Premiers résultats des enquêtes de santé publique de l’Inserm sur le Covid-19, facteurs de risque individuels et sociaux.

    [11] Sciencano. Bulletin épidémiologique du 18-09-202

    [12] https://www.gavi.org/fr


Disponible en versions papier et numérique dans les boutiques suivantes: